의료개혁을 위한 필수특화 분야 강화, 과잉 비급여 관리 등 추진

계 경 석 기자 miskye@naver.com | 2025/05/23 11:47

화상, 수지 접합, 분만, 소아, 뇌혈관 등 필수진료에 특화된 전문역량을 갖춰, 24시간 진료 등 필수기능을 수행하는 기능에 대한 보상을 강화한다.

보건복지부는 5월 22일 '2025년 제10차 건강보험정책심의위원회'에서 이 같은 내용을 골자로 한 ▲ 필수특화 기능 강화 지원사업 ▲ 과잉 우려 큰 비급여에 대한 적정 관리체계 신설을 논의했다고 밝혔다.

이날 건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

필수특화 기능 강화 지원사업, 지금까지는 특정 질환에 24시간 진료서비스를 하더라도 응급의료센터 등으로 지정받지 않을 땐 24시간 진료에 보상이 없었다.

그러나 앞으로는 필수진료에 특화된 전문성을 갖춘 상태에서 24시간 진료 등 필수기능을 수행하면 필수특화기능에 합당한 보상을 받게 된다.

구체적으로 24시간 진료에 따른 지원금을 지원하며 24시간 진료 실적, 응급환자 전원 수용률, 상급종합병원, 포괄 2차 병원, 지역 병·의원 등과 진료협력 등 성과에 대한 지원도 시행될 예정이다.

공급 감소 분야인 화상, 수지 접합, 수요 감소 분야 분만, 소아, 골든타임 내 치료가 필요한 뇌혈관을 대상으로 같은 시범사업을 우선 추진하며, 향후 필요분야를 지속해서 발굴, 단계적으로 확대할 계획이다.

과잉 우려 큰 비급여의 적정 관리체계 추진계획, 의료체계 왜곡과 환자 안전에 문제를 일으킬 우려가 있는 일부 과잉 비급여를 급여로 전환, 가격과 진료기준 등을 마련할 계획이다.

복지부는 실손보험과 합쳐 의료적 필요도를 넘어 남용되는 비급여를 적정하게 관리할 필요가 있다는 문제가 지속해서 제기됨에 따라, 지난 3월 19일 비급여 적정관리 혁신방안(의료개혁 2차 실행방안 과제)을 통해 과잉 우려 큰 비급여에 대한 적정 관리체계 신설을 발표한 바 있다.

그간 비급여는 시장 자율 영역으로 봐 일부 의료적 필요도를 넘어 반복 이용·공급되는 비급여의 가격·진료기준 등 적정 사용 여부를 관리하기가 어려웠다.

이에, 과잉 우려 큰 일부 비급여를 치료에 필수 일반적인 급여와 다르게 적정 이용 관리로 사회적 편익을 고려, 급여(관리급여)로 조정해 가격·급여기준을 설정, 95%의 본인부담률을 적용한다.

관리급여 대상 선정과 관리 절차는 다음과 같다.

관리급여는 전체 의료기관 대상으로 비급여진료 보고제도와 진료 상세내역 조사 등을 통해 비급여 항목별 진료비·진료량·단가·가격 편차 등 상위항목, 진료비 증가율이 크거나 환자의 안전이 우려되는 항목 등을 모니터링해 의료계, 환자·수요자단체, 전문가 등이 참여하는 논의기구인 비급여 관리 정책협의체에서 치료 필수성, 사회적 편익, 재정적 부담 등을 종합적으로 논의, 항목을 선정하기로 했다.

비급여 관리 정책협의체에서 선정한 항목은 요양급여 관련 위원회의 평가 후 건정심을 통해 관리급여 대상 항목과 가격, 급여기준을 결정한다.

이 밖에 관리급여에 대해선 이용량 변화와 재정부담 수준 등 관리급여 지정의 효과, 풍선효과 여부 등을 매년 모니터링하며 5년이 원칙이나 필요하면 3년 단축 등 조정할 수 있는 국민건강보험법 시행령 제18조의4)에 의거 적합성 평가위원회의 평가를 통해 관리급여 지속 여부를 결정하기로 했다.

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